Cuestionario de Salud

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SUBLUXACIÓN VERTEBRAL

Una subluxación es una vértebra fuera de sitio y /o con falta de movimiento que interfiere en el buen funcionamiento del Sistema Nervioso Central.
Una subluxación puede alterar o impedir el flujo normal de impulsos nerviosos desde el cerebro hasta el resto del cuerpo.

La información que llega del cerebro a través de los nervios no fluye de manera óptima, lo que puede provocar cualquier tipo de disfunción correspondiente a los canales de comunicación afectados.
Las subluxaciones vertebrales pueden estar provocadas y/o agravadas por diferentes tipos de estrés a los que cada uno está sometido en su vida:

ESTRÉS FÍSICO, EMOCIONAL Y QUIMICO.

A continuación pedimos que conteste a esta serie de preguntas que reagrupan estos tres tipos de estrés. Ponga una cruz (X) en lo que corresponde o déjelo en blanco si no es aplicable a usted o desconoce la información.

ESTRÉS FÍSICO

1. ¿Cuándo usted nació tuvieron que utilizar?
 fórceps ventosas cesárea, nada

2. ¿Ha sufrido alguna vez de…?

 caídas fuertes sobre la espalda de pequeño
¿Cuándo?

 accidente(s) de circulación
¿Cuándo?

Otro traumatismo:

3. ¿Ha perdido el conocimiento alguna vez?
  No

4. ¿Se ha roto algún hueso?
  No
¿Cuál(es)?

5. ¿Ha ingresado al hospital?
  No
¿Cuándo?

¿Por qué motivo?

6. ¿Ha sufrido alguna intervención quirúrgica?
  No
¿Cuándo?

7. ¿Sufre actualmente o ha sufrido en el pasado de alguna enfermedad?
  No
¿Cuáles?

8. ¿En qué posición duerme?
 Boca arriba Boca abajo de lado
¿Duerme bien?
  No
¿Cuántas horas duerme al día?
horas.

9. ¿A qué se dedica?

10. ¿Cuál(es) son las posiciones más usadas durante el día?
 sentado de pie conduciendo hablando por teléfono trabajando con ordenador repetición de movimiento

ESTRÉS EMOCIONAL

1. ¿Ha pasado alguna crisis/problemas emocionales durante/con…?
 infancia colegio familia pareja trabajo dinero muerte de alguna persona

 infancia colegio familia pareja trabajo dinero muerte de alguna persona

2. ¿Cómo considera su estado de ánimo?
 mal podría mejorar bien muy bien

3. ¿Sufre o ha sufrido de depresión?
  No
¿Cuándo?

4.¿Sufre o ha sufrido alguna crisis de ansiedad?
  No  No
¿Cuándo?

5. ¿ Se considera una persona…?
 Tranquila Nerviosa

ESTRÉS QUÍMICO

1. ¿Está tomando medicamentos actualmente?
  No
¿Para qué problema de salud?

2. ¿Durante el día está en contacto con…?
 químicos humo polvo otro

POR ÚLTIMO

¿Por qué quiere recibir cuidado quiropráctico (¿porqué viene a vernos?), cuales son sus objetivos?

CUESTIONARIO SOBRE SALUD Y CALIDAD DE VIDA

Una subluxación vertebral puede llegar a provocar cualquier tipo de disfunción en nuestro organismo.

A continuación se muestran una serie de disfunciones en nuestros diferentes sistemas causadas por las subluxaciones vertebrales.

Marque un stick en cada opción si ha sufrido estos síntomas.

SALUD GENERAL

 Salud débil Cansancio Insomnio Alergias Infecciones crónicas (resfriados, orina, sinusitis, oído, Bronquitis) Desequilibro hormonal
Otros:

SIST.GÁSTRICO INTESTINAL

 Náuseas Vómitos Pérdida de apetito Estreñimiento Pérdida de peso Digestión difícil Hernia de hiato
Otros:

SIST.NERVIOSO Y DIVERSOS
 Vértigo Mareos Dolor de cabeza Entumecimiento l
Otros:

OIDOS, OJOS, NARIZ, GARGANTA
 Menor audición Zumbidos Vista cansada Menor visión Problemas al hablar
Otros:

SIST. MÚSCULO Y ÓSEO
 Pérdida de fuerza Músculos débiles Dificultad al andar
Otros:

SIST. RESPIRATORIO
 Respiración difícil Asma Tos crónica
Otros:

SIST. CARDIO VASCULAR
 Tensión arterial Arritmias Dolor de pecho Palpitaciones Problemas de circulación
Otros:

ASPECTOS PERSONALES
 Irritabilidad Agresividad Confusión Nerviosismo Mal humor Depresión Falta de concentración Falta de motivación Falta de iniciativa Problemas familiares Falta de amor propio Pobre calidad de vida
Otros:

CONDICIÓN Y ACEPTACIÓN

En todo comienzo de un cuidado quiropráctico es esencial que tanto el doctor en Quiropráctica como el paciente busquen y trabajen hacia los mismos fines. La quiropráctica tiene una sola meta: Restablecer y mantener un estado de salud óptimo. Por eso es importante que el paciente entienda el objetivo y los medios que se emplearán para obtenerla. De esta manera no habrá confusiones ni desilusiones.

LAS 4 PREMISAS DE LA QUIROPRÁCTICA SON:

1. El cuerpo tiene la capacidad innata de curarse a si mismo y mantenerse en un estado óptimo de salud.
2. El sistema nervioso controla todas y cada una de las funciones del organismo.
3. Si interfiere en el funcionamiento del sistema nervioso, interfiere en la capacidad del cuerpo que tiene para
curarse.
4. La Quiropráctica reconoce que las subluxaciones interfieren en el funcionamiento del sistema nervioso.

Hay más de 90.000 Doctores en Quiropráctica que atienden millones de personas cada año en el mundo. Aunque la Quiropráctica está reconocida en muchos países del mundo, en España aún no es así.
François Keukens se ha licenciado como Doctor en Quiropráctica por la Universidad de “Life College West“ en EE.UU. y su título está reconocido en la mayoría de los países europeos. Sin embargo en España, aún no se ha homologado, pues la administración no reconoce esta nueva especialidad.
Así, un Doctor en Quiropráctica no es Doctor en medicina ni un médico alopático, ni un fisioterapeuta, masajista u otro, es un especialista en su área, como un dentista se especializa en trastornos de la dentadura, un Quiropráctico se especializa en la columna vertebral en relación con el sistema nervioso.

Por esta razón, nosotros no ofrecemos diagnósticos o tratamientos de ninguna enfermedad o condición que no sean subluxaciones vertebrales. Nuestro único objetivo es permitir que el cuerpo haga su trabajo y el recurso que tenemos en Quiropráctica es la corrección de subluxaciones vertebrales. Si desea opiniones, diagnóstico o tratamiento médico de estas condiciones, le recomendaremos solicite el servicio de un proveedor de salud que se especialice en esa área.

PROTECCION DE DATOS Y AUTORIZACIÓN DE TESTIMONIO

De acuerdo con la Ley orgánica 15/1999 LOPD (Protección de Datos de Carácter Personal) los datos de carácter personal que le sean recabados serán incorporados a un fichero, denominado PACIENTES cuyo responsable es FRANÇOIS KEUKENS D.C. con la finalidad de gestionar sus datos en relación con el cuidado quiropráctico prestado. En todo caso, tiene UD. derecho a ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiéndose por escrito al FRANÇOIS KEUKENS D.C. en el e-mail: cqvitalist@gmail.com o a la dirección RAMBLA DE POBLENOU, 35 ENTL.1º 08005 Barcelona.

Asimismo, y de acuerdo a esta ley, tal como se regula en sus principios generales, autorizo □ /no autorizo □ al centro quiropráctico “Vitalist Chiropractic” a que utilice para fines divulgativos de la Quiropráctica, mis datos sobre mi salud pasada, presente y futura tanto física como mental, en el caso de que voluntariamente redactara un testimonio en el cuál también incluiría mi fotografía en:
- La página web del centro, www.columnasana.com
Así como también en:
- “Vitalist Chiropractic”
- Revistas y otras publicaciones para publicidad del centro
* Estos datos pueden cancelarse o rectificarse cuando sea necesario, en cualquier caso, debe ponerse en contacto con el personal de Vitalist Chiropractic.

Yo,he leído lo expuesto, lo entiendo completamente y consiento en la prestación del servicio.

D.N.I.

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